Os empregados da Caixa, ativos e aposentados, titulares do Saúde Caixa, têm apresentado, por meio de postagens nas redes sociais, inúmeras reclamações e dúvidas relativas aos diversos aspectos da gestão do plano, cuja responsabilidade é da Caixa e que tem o acompanhamento do Conselho de Usuários.
Notícias recentes dão conta de que os conselheiros eleitos encaminharam correspondência à vice-presidência de Logística e Operações – Vilop, à qual o Saúde Caixa está vinculado desde a extinção da Vipes, listando os problemas e cobrando soluções, cumprindo, assim, o seu papel.
Entretanto, a direção da empresa tem se empenhado na precarização do Saúde Caixa, como parte de seu objetivo de se desonerar da assistência à saúde dos empregados. Por isso, é preciso maior envolvimento por parte das entidades, não somente quanto a apoiar nossos representantes eleitos no Conselho para cobrar da Caixa o cumprimento dos dispositivos do ACT e da legislação, mas, também, promovendo a mobilização dos empregados para resistirem às tentativas de extinção do nosso plano de saúde.
A seguir, algumas respostas/orientações de como proceder em caso de dificuldades no atendimento do plano.
- Devo ou não apresentar denúncia junto à ANS em relação aos problemas no atendimento do Saúde Caixa?
É comum as pessoas serem orientadas a não apresentar reclamações do Saúde Caixa à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), pois isso gera altas multas, onerando os custos do plano, onde os titulares são responsáveis por, no mínimo, 30%. Entretanto, reclamar à ANS é um direito de todo cidadão que possui plano de saúde quando seus direitos são desrespeitados. Abrir mão ou não dele é uma decisão individual. Porém, existem mecanismos internos no Saúde Caixa que, em determinados casos, podem solucionar o problema sem a necessidade da denúncia, evitando, assim, autuações. Um desses dispositivos é acessado clicando na aba “Reclame Aqui” do portal www.saude.caixa.gov.br. Assim, é preciso, antes de registrar a reclamação na ANS, em primeiro lugar, certificar-se da real existência do problema e buscar os meios internos de reclamação. A gravidade e a urgência do caso também devem ser avaliadas, mas, em última análise, o titular deve fazer valer seus direitos, até porque, se a Caixa é a responsável pela gestão do plano, as multas deveriam ser arcadas integralmente por ela. As presentes orientações têm o objetivo de ajudar a identificar a origem dos problemas e a melhor forma de solucionar.
- Houve, de fato, cobrança superior ao teto anual de coparticipação?
Quando a Caixa substituiu o sistema da Datamec (SISBE) pelo da Benner (SIAGS), durante um longo período – final de 2015 até 2018, aproximadamente, ocorreram diversas inconsistências nas cobranças, para mais e para menos, tanto de mensalidades como de coparticipações.
Nos últimos tempos, esse tipo de reclamação reduziu bastante, porém, ainda ocorrem erros de cobrança em menor escala. Entretanto, existem situações em que o empregado paga, de coparticipação no ano, valores superiores ao teto, mas não se trata de cobrança indevida. Isso ocorre quando a cobrança é relativa ao exercício anterior e, por ser um valor alto, o limite de 10% da RB não é suficiente para a quitação no mesmo ano ou a utilização do serviço aconteceu no final do exercício, não havendo tempo hábil de o credenciado enviar a documentação de prestação de contas para a Caixa.
Há, também, os casos de “pagamento exclusivo pela modalidade de reembolso” (procedimentos odontológicos e produtos de saúde). Nessa modalidade, a coparticipação não é limitada e não impacta o teto anual, correspondendo a exatamente 30% dos valores dos procedimentos definidos na tabela de reembolso, mesmo ultrapassando o limite anual de R$ 3.600,00. Existe, ainda, uma outra possibilidade, que é a chamada participação integral, que ocorre em algumas situações previstas no MN RH 222, item 3.3.11.8.4, sendo cobrado o valor total do serviço. Esses valores também não são computados no teto anual. Se não se tratar de nenhum desses casos, deve ser apresentada a reclamação junto aos canais internos. Normalmente, isso é resolvido com razoável agilidade.
- O que fazer quando há demora na emissão de autorização de procedimentos previsto nas normas?
A Resolução Normativa – RN 259, da ANS, define os prazos máximos de atendimento por tipo de serviço. O Saúde Caixa, em casos que dependem de autorização prévia, em determinada época, atendia em prazos inferiores aos estabelecidos na resolução, mas, há algum tempo, tem havido, com bastante frequência, reclamações sobre demora na emissão das autorizações, porém, é necessário observar se estão de acordo com o determinado pela ANS, pois, nessas situações, não ficam caracterizadas as irregularidades.
Lembrando que urgência e emergência, de acordo com a mesma norma, devem ser atendidas de imediato e não podem depender de autorização prévia. Nos procedimentos realizados por Escolha Dirigida (na rede credenciada), a solicitação de autorização é feita pelo próprio prestador, exceto para laqueadura tubária, vasectomia, tratamento da obesidade mórbida e cirurgia plástica reparadora, conforme item 3.17 do MN RH 223. Por outro lado, em casos de autorização prévia, reembolso e inscrição, renovação, exclusão e alteração, realizados pelo AutoSC, no portal do Saúde Caixa, o processo poderá ser paralisado em razão de documentação incompleta e a regularização deve ser providenciada em até sete dias, caso contrário, o processo é encerrado e deverá ser reaberto. O titular deve fazer o acompanhamento no AutoSC para que haja a regularização tempestiva na eventualidade de documentação incompleta.
- Demora na emissão de cartão do usuário
Esta queixa tem sido bastante frequente, em especial, por parte dos colegas aposentados. Não raro, a validade do cartão expira e o titular não percebe e quando precisa utilizar algum serviço é informado sobre a suspensão do atendimento, causando grandes transtornos, principalmente quando se trata de procedimento de urgência.
Para a emissão do novo cartão, a Caixa exige envio de documentos a fim de atualizar o cadastro. Muitas vezes, a documentação enviada é insuficiente, atrasando o processo.
Os representantes eleitos do Conselho de Usuários solicitaram que a área responsável enviasse comunicado ao titular com antecedência de 30 dias do vencimento, explicando o procedimento para a renovação. Os representantes da empresa ficaram de verificar a possibilidade, mas não houve retorno até o momento. A orientação para evitar esse tipo de problema é o usuário estar ciente da data do vencimento do cartão e entrar em contato por meio dos canais de atendimento, com antecedência.
- Como é composta a Remuneração Base (RB) do empregado aposentado a partir do momento em que se desliga da Caixa?
Conforme o parágrafo 6º da cláusula 32 do Acordo Coletivo de Trabalho (ACT), a remuneração base do empregado, nas condições acima, é composta pelo total dos proventos recebidos em decorrência da aposentadoria, ou seja, valor recebido da Funcef, Prevhab, SASSE ou PMPP + proventos da previdência oficial (INSS).
Quando o provento do INSS é pago por intermédio da Funcef, o débito da mensalidade é procedido no próprio contracheque do assistido, cabendo, a ele, a verificação da exatidão do valor cobrado e, em caso de valor divergente, providenciar a alteração cadastral por meio dos canais de comunicação pelo site (AutoSC, atendimento eletrônico on-line/chat ou pelo fale conosco) ou pelo telefone 0800 095 60 94.
Nos casos em que o pagamento do INSS é feito em separado, o titular deve informar pelos mesmos canais, toda vez que houver alteração nos valores que compõem a renda. É bastante comum, principalmente nessa última situação, a cobrança não incluir os proventos do INSS, gerando dívidas e, a qualquer momento, o titular poderá ser cobrado pela Caixa. Portanto, é importante observar se isso está eventualmente acontecendo e, em caso positivo, buscar regularizar o quanto antes.
- O procedimento que preciso realizar é coberto pelo Saúde Caixa? É necessário autorização prévia?
O MN RH 223 traz a lista de todos os procedimentos cobertos pelo Saúde Caixa e se há necessidade de autorização prévia. A relação é baseada na RN 465, da ANS ,que trata do rol de procedimentos de cobertura obrigatória por lei e na Tabela TUSS, lista dos procedimentos cobertos pelo Saúde Caixa para além do rol da ANS.
- Estou tendo problemas com inscrição ou manutenção de dependentes. O que fazer?
Os requisitos para inclusão de dependentes estão descritos no MN RH 221, item 3.3, e seguintes. Antes de solicitar a inclusão do dependente, deve ser providenciada a inscrição no Portal IntegraMais pelo titular. A documentação exigida para a inclusão varia de acordo com o tipo de dependente e está relacionada nos anexos de VI a XVIII do normativo, sendo que a Caixa poderá, a seu critério, exigir documentos complementares. A inscrição pode ser feita por um dos canais de comunicação descritos no item 3.1.7 do mesmo normativo. A documentação deve ser observada rigorosamente, pois a falta de algum documento pode acarretar o indeferimento da inclusão ou renovação do dependente.
- Dificuldade de acesso à central telefônica 24/7.
Recentemente, a Caixa realizou licitação para contratação de empresa prestadora de serviço, tendo sido vencida por empresa diferente da que prestava o serviço anteriormente. Não se sabe, ao certo, se a nova empresa não atende aos requisitos do edital ou se trata de período de adaptação.
Isso é um dos itens que os conselheiros eleitos estão questionando a Caixa e cobrando providências, inclusive, com acionamento de cláusula de multa, se constatada a incapacidade técnica, mas, ao que se sabe, até o momento, não houve retorno por parte da Caixa.
Observações
- Os normativos internos da Caixa mencionados acima (RH 221, RH 222 e RH 223) podem ser acessados no portal do Saúde Caixa na opção “autoSC” (acesso exclusivo aos titulares mediante informação da matrícula sem a inclusão do dígito verificador, antecedida da letra “c” minúscula, e senha, clicando no banner “conheça nossos canais de atendimento” /clicar na aba superior “beneficiários”/ ou pelo link Autoatendimento do Saúde CAIXA – AutoSC.
- Sempre que o usuário utilizar qualquer dos canais de comunicação, é necessário anotar o nº do protocolo, pois ele será exigido para acompanhamento e verificação de eventuais pendências.
- O titular é responsável pelo seu cartão e os de seus dependentes, portanto, deve comunicar tempestivamente o Saúde Caixa em caso de extravio, perda, roubo ou furto.
- Uma das importantes atribuições dos conselheiros eleitos é intermediar a relação dos usuários com as áreas responsáveis pela gestão do Saúde Caixa. O acesso a eles é possível ser feito também por meio do “autoSC” ou diretamente pelo link https://autosc.caixa.gov.br/autosc/conselhodeusuarios/_arqs/MEMBROS.pdf.
- As entidades representativas (sindicatos, Apcefs e associações de aposentados) também podem ser acionadas para esclarecer dúvidas e encaminhar demandas dos usuários.
Esta é uma contribuição do grupo “Agora é para todos” a partir de dúvidas que chegaram até nós.